Ахиллово сухожилие названо так в честь героя древнегреческого эпоса Ахилла, мать которого, богиня Фетида, желая сделать своего сына бессмертным, окунула его по одной версии в печь Гефеста, по другой в воды реки Стикс, держа при этом за пятку. В эту злополучную пятку, оставшуюся единственным уязвимым местом героя, его и поразил по одной версии Парис, по другой сам бог Аполлон, что и привело к его немедленной кончине. И хотя трудно представить каким образом ранение пятки может привести к смерти, но разрыв ахиллова сухожилия может стать значительной проблемой как для спортсменов, так и для людей от спорта далёких.

Разрыв ахиллова сухожилия – одна из наиболее часто встречаемых травм среди трудоспособного населения (частота встречаемости в популяции 18:100 000). Несмотря на свою частоту, и кажущуюся простоту диагностики, данная патология упускается врачами в 25% случаев. Чаще всего встречается у мужчин 30-40 лет, эпизодически занимающихся спортом.

Риск разрыва увеличивается при приёме антибиотиков фторхинолонового ряда и при наличии предрасполагающей к разрыву тенопатии ахиллова сухожилия (часто разрывы происходят при лечении тенопатии локальным введением глюкокортикостероидов). Механизм травмы: форсированное подошвенное сгибание стопы или внезапное резкое тыльное сгибание стопы. Разрыв происходит чаще всего на расстоянии 4-6 см от пяточного бугра.

Анатомия ахиллова сухожилия.

Ахиллово сухожилие является самым крупным и мощным сухожилием человеческого тела и формируется путём слияния сухожилий камболовидной мышцы, латеральной и медиальной головки икроножной мышцы. Кровоснабжение осуществляется ветвями задней большеберцовой артерии.

Симптомы разрыва ахиллова сухожилия.

При разрыве ахиллова сухожилия пациенты часто говорят о том что они услышали щелчок или треск, с последующей острой болью по задней поверхности нижней трети голени. Сразу после травмы нормальная ходьба становится невозможной, больной не может встать на мысок больной ноги. Через некоторое время появляется отёк и кровоподтёк в месте разрыва распространяющийся на пяточную область.

Диагностика разрыва ахиллова сухожилия.

После сбора анамнеза с указанием типичного механизма травмы приступаем к осмотру. Помимо отёка и кровоподтёка важным диагностическим критерием является угол который расслабленная стопа принимает в положении сгибания в коленном суставе до 90 ° по сравнению со здоровой стороной. В норме этот угол составляет 15-25° и он одинаков с обеих сторон.

При пальпации часто удаётся обнаружить дефект, увеличивающийся при тыльном сгибании стопы.

Определяется значительное снижение силы подошвенного толчка, однако небольшая часть силы может сохраняться за счёт сохранных мышц синергистов. Провокационный тест (тест Томпсона, Thompson) является одним из немногих функциональных тестов, имеющих реальное практическое применение при разрывах Ахиллова сухожилия.

В хронических случаях определяется атрофия мышц голени (камболовидной и икроножной), но дефект часто не определяется уже через 1-2 недели после травмы, так как он заполняется грануляционной тканью. Сила подошвенного толчка при этом не восстанавливается, так как длина ахиллова сухожилия значительно увеличивается, что делает невозможной передачу тяги икроножной мышцы.

Клинический осмотр и применение диагностических тестов позволяют точно установить диагноз у 70% больных. На помощь специалисту приходят такие методы как сонография (УЗИ) и МРТ. Сонография – очень точный, быстрый, малоинвазивный и дешёвый метод диагностики разрывов ахиллова сухожилия – но только в руках опытного специалиста.  Позволяет отличить частичные и полные разрывы.

Опытный специалист может быть с успехом заменён на качественное программное обеспечение и использование высокопольного МРТ.

Необходимо отметить, что несмотря на высокую разрешающую способность и общедоступность, кажущуюся простоту клинической картины, разрывы ахиллова сухожилия не диагностируются своевременно у 25% пострадавших. По этой причине следует уделять особенно пристальное внимание всем пациентам, с жалобами на слабость подошвенного толчка и нарушение походки, особенно если травма произошла за несколько недель до обращения.

Лечение разрывов ахиллова сухожилия.

Более подробно вопросы лечения разрыва ахиллова рассмотрены в этой статье: разрывы ахиллова сухожилия мифы и легенды.

Консервативное лечение является основным видом лечения у пациентов пожилого возраста, пациентов с невысокими физическими запросами. В последнее время в литературе появились указания на то, что консервативное лечение мало уступает по своим отдалённым результатам оперативному, а главное, характеризуется отсутствием риска инфекционных осложнений. Причём лучшие результаты получены в группе пациентов, которым выполнялось функциональное ортезирование а не гипсовая иммобилизация. Минусами консервативного лечения считается более выраженная слабость подошвенного толчка и более длительный период реабилитации по сравнению с оперативным лечением. Наиболее удобно использовать брейс с регулируемым углом голеностопного сустава.

Нагрузку при таком виде иммобилизации можно давать непоследственно после травмы, но в эквинусном положении стопы и с дополнительной опорой на костыли.

Хирургическое лечение.

Несмотря на результаты последних исследований, показавшие хорошие и отличные результаты грамотного консервативного лечения разрывов ахиллова сухожилия, оперативное лечение по- прежнему остаётся наиболее популярным и широко распространённым в группе молодых и активных пациентов. Существует множество модификаций операций, используемых для сшивания ахиллова сухожилия, многие из которых уже утратили свою актуальность. В настоящее время при разрывах давностью до 3 месяцев выполняется открытый шов сухожилия конец в конец с использованием шва Краков или любого другого полициклически стабильного и надёжного блокируемого сухожильного шва. Необходимо помнить о необходимости ушивания паратенона, с целью восстановления нормального кровоснабжения сухожилия.

Различные модификации чрескожного шва, в том числе с использованием специальных направителей, и под УЗИ контролем, сопровождаются более высоким риском повреждения сурального нерва и риском повторного разрыва по сравнению с открытым швом. В настоящее время рассматривается возможность использования миниинвазивного-открытого шва, когда вдоль сухожилия выполняется несколько небольших 1 см разрезов через которые можно непосредственно визуализировать само сухожилие, вероятность повреждения икроножного нерва при этом сводится к минимуму, одновременно сохраняются все плюсы "закрытой методики", такие как низкий риск инфекционных осложнений, менее выраженный рубцовый процесс и сохранение собственной биологии, а так же самый низкий риск повторных разрывов среди всех методик.

Для открытого сшивания ахиллова сухожилия может быть использован как традиционный параахиллярный или Z-образный доступ так и менее инвазивные поперечные доступы или модификации параахиллярных.

Определённый интерес представляют малоинвазивные методики с использованием современных шовных материалов, таких как Speed bridge, позволяющая получить прочную безузловую фиксацию сухожилия непосредственно к пяточной кости при помощи якорных фиксаторов (https://www.arthrex.com/resources/video/hzc7c9KtFEW9IwFKVPT-4Q/achilles-midsubstance-speedbridge-repair). Также методика Speed Bridge применяется при отрывах сухожилия от пяточной кости, послеподготовки небольшой площадки 2\2 см на пяточной кости в неё устанавливаются 4 якорных фиксатора, между которыми натянута прочнейшая лента, которая плотно прижимает сухожилие к новому месту прикрепления. Данный тип фиксации настолько надёжен, что позволяет пациенту ходить уже через 14 дней после операции!

В случае застарелых разрывов, когда восстановление функции сухожилия невозможно без восстановления нормальной длины сухожилия, применяются различные методики сухожильной пластики. К ним относится

пластика V-Y

пластика перевёрнутым лоскутом 

транспозиция сухожилия длинного сгибателя большого пальца.

Осложнения разрыва ахиллова сухожилия.

Осложнениями консервативного лечения считается более высокий риск повторного разрыва и сращение с удлиннением, приводящее к слабости подошвенного толчка. Однако последние исследования в данной области показали что своевременное и грамотное консервативное лечение редко сопровождается данными видами осложнений и сравнимо по своей эффективности с оперативными методами. Самое важное, чтобы концы сухожилия при УЗИ исследовании, соединялись в положении подошвенного сгибания стопы. Если один из концов сухожилия "загибается" или "цепляется" за паратенон, то между концами сухожилия всё равно останется зазор 5-10 мм, что не даст ему нормально срастись, в этих случаях предпочтительнее использование открытых и полу-открытых методов хирургического лечения.

К осложнениям хирургического лечения относятся прежде всего инфекционные осложнения, наблюдающиеся в 5-10% случаев. Такой высокий риск обусловлен прежде всего бедным кровоснабжением области вмешательства. Практика показывает что чем меньший доступ, и чем меньше травматизация мягких тканей происходит во время операции, тем меньше риск.

В случае если разрыв ахиллова сухожилия не был своевременно диагностирован, а также в случаях когда разрыв происходит на фоне уже существующей тенопатии, хирургическое лечение обязательно.

Клинический пример лечения застарелого разрыва ахиллова сухожилия.

С момента травмы прошло 3 недели. Разрыв ахиллова сухожилия не был диагностирован своевременно, в связи с чем произошло его сращение со значительным удлинением. Функция ходьбы при этом была в значительной мере нарушена за счёт практически полного отсутствия силы подошвенного толчка.

Дефект ахиллова сухожилия при этом пальпаторно не определялся.

При клиническом обследовании определяется положительный тест Томпсона. При сжатии икроножной мышцы со стороны повреждения плантарфлексия отсутствует. При сжатии икроножной мышцы со здоровой стороны определяется отчётливая плантарфлексия с амплитудой 30°.

Положительный тест пассивной плантарфлексии стопы. В положении сгибания в коленном суставе 90 °, плантарфлексия стопы со стороны повреждения отсутствует, с неповреждённой стороны плантарфлексия составляет 15°.

Пассивная плантарфлексия отсутствует и в нейтральном положении коленного сустава и стопы.

Было принято решение о выполнении оперативного вмешательства -  открытый шов ахиллова сухожилия по Кракову.

Был использован классический медиальный параахиллярный доступ к сухожилию.

Паратенон и эпитенон бережно отслаиваются от ткани сухожилия при помощи сосудистых ножниц, в дальнейшем область шва сухожилия укрывается ими для лучшего кровоснабжения и уменьшения спаечного процесса между ахилловым сухожилием и окружающими мягкими тканями и кожей.

При ревизии определяется значительный дефект ахиллова сухожилия заполненный грануляционной тканью (на протяжении 5 см), что объясняло отсутствие возможности пальпировать дефект.

Грануляционная ткань удалена.

Проверяется возможность сопоставить освежённые концы сухожилия без использования тенопластики.

Выполнен шов ахиллова сухожилия по Кракову с четырьмя ярусами петель. Данный вид блокируемого шва обеспечивает максимально возможную механическую прочность соединения.

Область шва укрыта эпитеноном.

Проведено ушивание паратенона.

Швы на кожу.

В послеоперационном периоде проводилась реабилитация с использованием брейса с регулируемым углом голеностопного сустава. Стопа была фиксирована в крайнем эквинусном положении 2 недели с момента травмы, дозированная нагрузка разрешена непосредственно после операции. В течении последующих 4 недель проводилось постепенно выведение стопы до нейтрального положения. С 6 недели разрешена ходьба с полной нагрузкой без дополнительной опоры, но в брейсе. Переход на обычную обувь через 12 недель после операции. Достигнут отличный клинический результат - пациент вернулся к любительскому спорту.

Если вы – пациент, и предполагаете, что у вас или ваших близких может быть разрыв ахиллова сухожилия и вы хотите получить высококвалифицированную медицинскую помощь, вы можете обратиться к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Если вы врач, и у вас есть сомнения в том что вы сможете самостоятельно решить ту или иную медицинскую проблему связанную с разрывом ахиллова сухожилия, вы можете направить своего пациента на консультацию к сотрудникам центра хирургии стопы и голеностопного сустава.

Ещё один клинический пример хирургического лечения разрыва ахиллова сухожилия.

Пациент К 35 лет, травма на футболе за 20 дней до операции.

Классическое описание травмы: бежал на футболе и почувствовал, как будто кто-то ударил по ноге, упал, оборачиваюсь, а рядом никого нет, некому было ударить! И похромал в поликлинику.

Классическое описание неправильной диагностики: пришёл в поликлинику, врач посмотрел, пощупал, сказал пошевелить стопой, я пошевелил, сделали УЗИ, сказали, что частичное повреждение ахиллова сухожилия. Наложили лонгетку.

Классическое дальнейшее развитие истории: почитал интернеты, самостоятельно сделал МРТ. На МРТ тоже написали что частичный разрыв. Разослал нескольким специалистам-хирургам, они сказали, что 100% полный разрыв и что нужно оперировать.

В данной ситуации инструментальные методы исследования скорее затруднили диагностику, чем облегчили её. Так бывает когда исследование проводится недостаточно квалифицированными функциональными диагностами.

Как итог, 20 дней до операции. А бывает и намного больше! В этом конкретном случае всё получилось хорошо, так как доктор в поликлинике при первичном обращении, всё таки надел гипс в положении эквинуса, и пациент ходил всё это время с костылями, поэтому удалось выполнить первичный шов сухожилия без удлиняющей пластики.

Итак, при первичном осмотре обращаем внимание на 4 основных момента.

1. При пальпации определяется участок западения
2. Пассивная плантарфлексия стопы ближе к 90 градусам (в норме примерно 20-30 градусов)  Можно сравнить со второй стопой, разница обычно бывает очевидной
3. Тест Томпсона – при сдавливании икроножной мышцы происходит подошвенное сгибание стопы (в случае разрыва не происходит) Опять же, вторая нога вам в помощь.
4. Невозможность встать на мысок больной ноги.

Все эти признаки кроме западения будут положительными на любом сроке после травмы, и через месяц и через полгода.

На этой фотографии очень хорошо видна разница в пассивной плантарфлексии стопы. Обе ноги полностью расслаблены, обратите внимание на подошву.

Западение в области разрыва ахиллова сухожилия опытной рукой пальпируется тоже и через месяц и через 2 после травмы. Но в случае если опыта недостаточно это плохой диагностический критерий. В 99 % случаев паратенон сухожилия остаётся сохранным, и сформировавшийся в месте разрыва рубец может быть достаточно плотным. Это может сбить с толку специалиста, который не встречался в своей практике с данной ситуацией.

На МРТ разрыв будет выглядеть вот так. Обращаем внимание на прерывание ахиллова сухожилия на саггитальном срезе, и полное его отсутствие на одном из уровней на корональном.

На операции обычно видим такую картину. Концы сухожилия нужно освежить, желательно до того момента пока не покажется сухожильная ткань. Но увлекаться сильно не стоит, так как если отрезать от концов сухожилия слишком много, адаптация его краёв станет невозможна без пластики апоневроза икроножной мышцы. И даже после пластики натяжение области шва может оказаться избыточным.

Далее прошиваем концы сухожилия блокируемым швом по Кракову, после этого проходим нитью в противоположную часть сухожилия за блокирующую петлю. Благодаря этому в зоне шва оказывается 4 нити. Учитывая что это нити Fiber Wire 2 от компании Arthreх, шов будет очень крепким. При клинических исследованиях эта нить выдерживает до 27 кг пиковых нагрузок, а также выдерживает 1 млн циклов нагрузки от 1 до 7 кг.

После того как сухожилие сшито проверяем прочность шва выводя стопу в нейтральное положение, при этом не должно происходить прорезывания нитей. Если натяжение избыточное расширяем доступ проксимально и делаем пластику апоневроза. Если всё хорошо, ушиваем паратенон сухожилия и кожу.

Сравнение пассивной плантарфлексии до и после операции. Слева, плантарфлексия при разорванном сухожилии в пределах 5 градусов, справа после шва сухожилия, около 30 градусов.

В том случае если удалось хорошо адаптировать концы сухожилия и хирург уверен в прочности фиксации возможен ускоренный реабилитационный протокол. Первые 2 недели в любом случае оптимально использовать гипсовую лонгету в эквинусном положении. За это время происходит полное заживление кожи, и образование рубца в области шва сухожилия. Через 2 недели можно переходить на ортез типа Walker с клиньями под пятку.

Операция – 2 недели, лонгета, без нагрузки, костыли

2-3 недели – ортез, клин 22°, нагрузка 10 кг, костыли

3-4 недели – ортез, клин 16°, нагрузка 20 кг, костыли

4-5 недели – ортез, клин 10°, нагрузка 30 кг, костыли

5-6 недели – ортез в нейтральном положении, нагрузка полная

6-12 неделя – обычная обувь, полная нагрузка, разрабатываем амплитуду движений

3-6 мес -  обычная обувь, полная нагрузка, тренируем силу и выносливость

6-12 мес – умеренные спортивные нагрузки

1год – контактные виды спорта, экстремальные виды спорта

Свежий клинический пример нашей работы от октября 2023 года.

Пациента Х 60 лет.

Травма за месяц до обращения. Получила удар в область ахиллова сухожилия калиткой из профнастила на даче. Обратилась в ЦРБ по месту травмы, где ей зашили кожу, а сухожилие трогать не стали. В итоге кожа зажила, а функция стопы так и не восстановилась. Пациентка самостоятельно сделала МРТ и обратилась в наш центр за помощью.

На МРТ хорошо виден дефект сухожилия, проксимальный(верхний) и дистальный (нижний) концы сухожилия, и даже криво сшитая кожа. Естественно, что это сопровождается грубым нарушением функции ходьбы.

Данная ситуация имеет ряд сложностей. Во-первых, поперечно ориентированный рубец приводит к нарушению кровоснабжения краёв раны. Во-вторых, учитывая сроки с момента травмы и размер дефекта, для сопоставления краёв сухожилия потребуется расширение этого доступа, что приведет к ещё большему нарушению кровоснабжения. В-третьих, может потребоваться проведение удлиняющей пластики сухожилия.

Нами было принято решение расширить доступ S-образно, при этом дистальный лоскут основанием направить в медиальную сторону, для максимально возможного сохранения сосудов. Лоскуты выкраиваются полнослойные, максимальной толщины. Обращение с лоскутами должно быть максимально бережным.

Первым прошивается проксимальный (верхний) конец сухожилия, после чего можно при помощи тракции (тяги) оценить, можно ли хорошо адаптировать друг к другу концы сухожилия и какое при этом будет натяжение. И соответсвенно принять решение требуется ли V-Y или иная пластика. В данном случае адаптация краёв сухожилия происходила без избыточного натяжения.

Для шва сухожилия мы традиционно уже очень много лет используем шов Краков с 3 ярусами петель и нить FiberWire 2. После прошивания сухожилия свободный конец нити заводится за первый ярус блокированных петель и узлы завязываются соответственно латерально и медиально от сухожилия. Таким образом само сухожилие оказывается армировано 4 сверхпрочными нитями, что позволяет свести риски повторного разрыва к минимуму.

Ушивание послеоперационной раны после шва ахиллова сухожилия это один из самых сложных и ответственных этапов операции. Особенно это актуально когда речь идёт о застарелых разрывах, так как кожа в зоне разрыва сокращается и её адаптация становится непростой задачей. А если к этому прибавить поперечно ориентированный рубец, потребовавший выполнения S-образного доступа, то на ушивание уйдёт больше времени чем на все предшествующие этапы операции.

В данном случае целесообразно назначение антикоагулянтов через 12 часов от операции (парнапарин 0,3 ) для предотвращения тромбоза мелких сосудов в кожном лоскуте и улучшения его кровоснабжения. Риск появления краевого некроза кожи всё равно остаётся высоким, но от этого уже никуда не денешься. Запрещаем пациенту курить и следим за раной.